2023

가 정 통 신 문

펴낸 곳

호남삼육중학교

Tel.

062) 720-3636

062) 720-3675

제89호

Fax.

062) 720-3697

담당자

학생안전부

응급환자관리 동의서 및 학생건강실태조사 안내

학부모님 안녕하십니까?

자녀의 건강한 학교 생활을 위하여 학생건강상태조사 및 학교 내 응급환자 관리 방법에 대해 안내를 드립니다. 아래 내용을 상세하게 기재하셔서 3월 8일까지 담임선생님께 제출하여 주시기 바랍니다.

아울러, 병원의뢰가 필요한 경우 <응급증상 및 이에 준하는 증상> 등으로 위급하거나 위독한 때를 제외하고는 학부모님께 연락하여 인계함을 원칙으로 하며, 만약 학부모님과 연락이 안 될 경우에는 학교 인근의 병원으로 후송함을 알려드립니다.

기록하기 곤란한 경우에는 담임선생님 또는 보건실로 전화 주시기 바랍니다. ( 보건실 ☎ 720-3675 )

1		응급환자관리에 대한 동의서

학생에게 위급한 상황이 발생할 경우 신속한 응급처치를 위해 아래의 연락처로 연락을 취해주시고, 연락이 안 될 경우 절차에 따라 학교 인근의 병원으로 학생을 후송하는데 동의합니다. 또한 응급처치에 필요한 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

법정대리인(보호자)  이름  (                      )  (  서명 )

인적사항	학년반	성명	보호자 확인	보호자 연락처	보호자 부재 시 연락처
			(인)	(관계: )	(관계: )

2		학생건강실태조사 내용

조 사 내 용	없음	있음 ( 자세한 내용을 기록 )
1. 선천적인 질병, 만성질환을 가지고 있어 현재도 계속적인 관리가 필요합니까? (예: 심장병, 천식, 뇌전증, 당뇨, 결핵, 신장질환 등)		❏ 병명: ❏ 현재상태: ❏ 복용하고 있는 약:
2. 소아당뇨(제1형 당뇨)로 관리가 필요합니까?		❏ 현재투약 및 치료상태: ❏ 학교에서 주의사항:
3. 만성질환이나 선천성질환은 아니지만 현재 한 달 이상 치료중이거나 관리중인 질병이 있습니까?		❏ 병명: ❏ 현재상태:
4. 현재 신체장애(시력장애,청력장애.언어장애 포함), 정신적인 장애 및 기타의 장애를 가지고 있습니까?		❏ 병명: ❏ 현재상태:
5. 알러지성 질환 또는 알러지를 일으키는 음식이나 약물 등이 있습니까?(아토피, 비염, 천식 등)		❏ 알러지성 질환 : ❏ 약품명, 식품명, 기타 :
6. 아나필락시스 쇼크 등 질환으로 관리가 필요합니까?		❏ 현재투약 및 치료상태: ❏ 학교에서 주의사항:
7. 위의 질환과 관련하여 체육, 체험활동, 기타 수업에 지장이 있어 배려(주의)가 필요합니까?		❏ 배려(주의)할 사항:
8. 기타 질병이 있거나 위 내용과 관련하여 좀 더 참고할 내용이나 주의사항이 있으면 자세하게 적어 주시기 바랍니다.

□ 뒷면에 계속됩니다.

3		건강생활 행동

해당되는 내용에 “Ⅴ” 표시를 하여 주십시오.

구분	건강생활행동	예	아니오
식생활/신체활동	아침 식사는 어떻게 먹습니까? ①꼭 먹음 ②대체로 먹음 ③거의 먹지 않음
	지난 일주일 동안 숨이 차거나 땀이 날 정도로 운동을 했습니까?
TV/인터넷	텔레비전을 하루에 두 시간 이상 보십니까?
	인터넷이나 게임을 하루에 두 시간 이상 합니까?
흡연음주	지난 1년 동안에 담배를 피운 적이 있습니까?
	지난 1년 동안에 술을 마신 적이 있습니까?
사회성/정신건강	학교에 가고 싶지 않을 때가 자주 있습니까?
	모든 것이 귀찮고 자신감이 없는 편입니까?
	외롭고 우울한 경우가 자주 있습니까?
	화가 나면 난폭한 행동을 합니까?
	자살을 심각하게 생각하거나 자살을 시도한 적이 있습니까?
※ 고민이나 괴로운 일로 상담을 받고 싶습니까?
보건교사/담임교사에게 하고 싶은 말

2023년  3월  2일

호 남 삼 육 중 학 교 장 (직인생략)