서식		분리 평가실 응시 신청서

2023학년도 1학기 2차 지필평가 응시를 위한 등교 및 시험응시 신청서

□ 구 분	(확진자 □, 유증상자 □)			※ 해당란에 ✔ 표시
□ 성 명			□ 등/하교 방법			보호자 차량( )
□ 학년 / 반						도보( ), 기타( )
□ 주 소
※ 시험 당일 실제 거주하고 있는 주소 기재
□ 연 락 처
• 학 생
• 보호자 1		(관계 : )
• 보호자 2		(관계 : )
※ 비상상황에서 상시 연락 가능한 연락처 기입(2개 이상)
□ 유의사항 • 신청서 사전 미제출 시 분리 평가실 마련 상황에 따라 응시가 어려울 수 있으므로 반드시 제출 (※ 단, 제출기한 종료 후 확진 또는 유증상 발생 시 예외) • 시험응시 허용 후 증상 악화에 따른 응시 여부 변경시 이를 증빙하는 의료기관의 자료(의사소견서 또는 진단서) 제출 • 증빙 자료 미제출시 인정 비율 80% 부여, 유불리를 고려한 과목별 선택 응시는 원칙적으로 제한 • 방역준수사항 위반 시 감염병예방법 등에 의거하여 조치될 수 있음
본인은 위와 같이 2023년도 1학기 2차 지필평가의 분리 평가실 응시를 신청합니다. 붙임: 2차 지필평가 기간 중 확진 또는 유증상자임을 증명할 수 있는 자료

신청일자        .     .     .

학생본인              (서 명)

보 호 자              (서 명)

(호남삼육중학교)교장 귀하